In dieser Folge geht’s um eine stille Grundlage moderner Organisationen: erwachsene Fehlerkultur. Und um James Reason, den Mann hinter dem Swiss-Cheese-Modell und dem Begriff „Just Culture“.

Ich starte mit einem Bild aus der Luftfahrt: Fast-Kollision im Tower. Früher hätte man gefragt „Wer ist schuld?“. Reason dreht das um. Die bessere Frage lautet: „Was im System hat das möglich gemacht?“ Denn in komplexen Systemen sind Fehler selten das Werk einer einzelnen Person. Sie entstehen, wenn mehrere Schutzmechanismen gleichzeitig versagen.

Ich erkläre den Unterschied zwischen Personenperspektive und Systemperspektive. Und ich zeige, was Just Culture wirklich bedeutet: Vertrauen statt Angst, Lernen statt Schuldzuweisung, aber trotzdem klare Linien. Keine No-Blame-Romantik. Ehrliche Irrtümer werden geschützt. Grobe Fahrlässigkeit und vorsätzliche Regelbrüche haben Konsequenzen.

Dann wird’s praktisch: Wie kategorisiere ich Fehler sauber? Wie baue ich Meldewege, Schutz vor Repressalien und eine transparente Entscheidungslogik auf? Und wie mache ich Lernen sichtbar, damit Reporting nicht im Nirwana verschwindet, sondern das System wirklich besser wird?

Am Ende bleibt für mich der Kern: Fehler sind Systemsignale. Wer sie früh sieht, kann handeln, bevor es knallt. Und Führung zeigt sich genau dann, wenn’s unbequem wird.

Viel Spaß beim Zuhören!

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Hallo und herzlich willkommen zum Podcast "Veränderungsverbier". In diesem Podcast

stellen wir uns die Frage, was müssen Organisationen, Menschen, Themens, Führung

heutzutage können, um in der wilden Welt gesund und erfolgreich wirtschaften zu

können. Heute geht es um eine der stillen Grundlagen, moderne Organisationen und es

geht um einen Denker, der vielleicht nicht auf Seite eines der im Moment beliebten

Management Denker ist. Es geht um James Reason und einiger rechte Fehlerkultur. Stellt

euch folgendes Szene vor. Es ist Nacht, es regnet, wir sind an einem Flughafen, wir

sind im Kontrolltum, im Tower und eine Crew meldet eine beinahe Kollision zwischen

zwei Flugzeugen. Früher hätte man gefragt, wer ist Schuld, Wer hat das verbockt? Und

das ist auch ein menschlicher Reflex. Es ist ganz normal bei einer Bedrohung oder

bei Stress zu fragen, wer ist schuld? Wer hat diese Bedrohung verursacht? Weil ich

kann mich am besten schützen, wenn ich weiß, wer der Aggressor ist. In Systemen aber

lautet die viel klügere Frage, was im System hat das möglich gemacht? Weil es in

Systemen ganz einfach oft so ist, dass es nicht der eine Mensch ist, der schuldig

ist. Die Frage ist nicht, hat der Peter mit seinem Airbus eine falsche Abzweigung

genommen, sondern die Frage ist, was ist hier im System eigentlich so gelaufen oder

falsch gelaufen, dass das möglich war, dass ein Pilot falsch abbiegt und das zu

einer Kollision führt und nicht dazu, dass jemand sagt, Kollege, du fährst falsch.

Und das ist der Kern der Just -Culture, also der gerechten Kultur, die James Reeson

definiert hat. Wir brauchen Vertrauen statt Angst, wir brauchen Lernen statt

Schuldzuweisungen und wir brauchen aber trotzdem klare Linien, welches Verhalten nicht

mehr akzeptabel ist. Diese Kultur, diese Just Culture ist kein Kuschelkurs, die ist

scharf gezeichnet. Sie belohnt Aufrichtigkeit, sie schützt das Lernen, aber sie

sanktioniert eben auch grobe Verstöße. Vorsätzliche Fehler oder Fehler,

die man hätte vermeiden können, wäre man eben nicht fahrlässig damit umgegangen. Und

der Mann, der die Landkarte für diese Kultur geliefert hat, heißt James Reason. Er

hat unter anderem auch das Swiss Cheese Modell uns gebracht, systemische

Ursachenanalysen und sichere Berichtswegen. Und heute laufen wir mal ein paar Meter in

seinen Schuhen und gucken uns mal an, wer war James Reason, was bedeutet Just

Culture und wie kann ich sie in meiner Organisation umsetzen. Führungskräfte kennen

das Dilemma. Sein Fehler passiert und alles blickt auf die Person, die den Fehler

gemacht hat. Die klassische Logik ist, Fehler passieren, weil jemand unaufmerksam war

oder sich nicht genug Mühe gegeben hat. James diesen nennt das die

"Personenperspektive". Sie fokussiert auf individuelles Versagen. Dem stelle die

Systemperspektive gegenüber. Fehler sind erwartbare Nebenprodukte normaler Arbeit

unvollkommen in Systemen. Besonders deutlich wird das in Hochrisikobranken, in der

Luftfahrt, in der Medizin, in der Energieversorgung. Dort zeigt sich, Katastrophen

entstehen nicht durch einen einzelnen Fehler, sondern sie passieren, wenn sich mehrere

Schutzmechanismen gleichzeitig als löchrig erweisen. Das ist das Swiss Cheese Model.

Das ist ein Bild von Schweizer Käse.

människor

mer

to

eine flexible Kultur oder eine Kultur der Flexibilität, die sagt Anpassung gehört zu

unserem Alltag dazu. Anpassung ist Teil des Jobs, Anpassung ist nicht eine Ausnahme,

die man machen muss, wenn es nicht anders geht. Und viertens eine gerechte Kultur,

eine Just Culture, eine Kultur, die dafür sorgt, dass Fehler gemeldet werden und wir

über Fehler reden, statt sie zu vertuschen. Und ohne den vierten Punkt Gerechtigkeit

bricht das ganze System zusammen, denn niemand meldet Fehler, oder weißt auf sie hin,

wenn er repressal ihn fürchten muss. James Reason war Psychologe an der University of

Manchester, das weiß ich nicht ob City or the United, und er gilt als einer der

wichtigsten Köpfe der modernen Sicherheitsforschung. Sein Hauptwerk ist Managing the

aber vor allem für Luftfahrt und Medizin. 2000 veröffentlichte er erdern im british

medical journal den artikel the human error models and management ein schlanker klarer

text und bis heute standart in kliniken weltweit darin bringt reason die zentrale

unterscheidung auf den punkt der personenansatz fragt wer ist schuld der systemansatz

fragt wie konnte das passieren und ganz wichtig reason hat den begriff just culture

nicht erfunden er hat ihn geprägt und er hat einen salonfähig gemacht später

vertiefen an david marx aus der juristischen Perspektive und siten in Decke aus einer

ethischen Perspektive noch das Konzept. Ein letzter Fakt mit ein bisschen Gewicht für

gestorben. Sein Vermächtnis lebt weiter, unter anderem, in gutem Management, in

Checklisten, in Meldewagen und in jeder Führungskraft, die nach einem Fehler nicht

sofort schreit, wer ist schuld, sondern fragt, wie konnte das System diesen Fehler

hier zulassen? Die Kernidee Idee von JustCulture auf den Punkt.

Hey, kurze Durchsage, wenn euch Veränderung stabil gefällt, dann nehmt euch doch mal

kurz Zeit und gebt dem Podcast eine Bewertung auf dem Streamingdienst, mit dem ihr

gerade hört. Es hilft uns enorm, weil dann noch mehr Menschen im Podcast entdecken

können und so können wir die Community weiter wachsen lassen. Vielen Dank fürs

unterstützen, vielen Dank fürs zuhören und jetzt geht's weiter mit der Episode. Es

ist ein präzises Prinzip. Erstens brauchen wir eine Vertrauensatmosphäre. Wir hatten

auch schon die Säule, Amy Erdmannsen, Sicherheit, ich muss mich sicher fühlen, ich

muss ermutigt werden, vielleicht sogar belohnt werden, Sicherheitsrelevante Vorfälle und

relevante Fehler zu melden. Nicht aus der guten alten Bundeswehr Tradition heraus

melden macht frei, ich melde und dann ist das Problem das Problem von jemand

anderem, sondern aus der Intention heraus, nur wenn ich es melde und wir drüber

reden können, wir daraus lernen. Der zweite Aspekt ist eine klare Linie. Alle kennen

den Unterschied zwischen einem ehrlichen Irrtum, einer groben Fahrlässigkeit und einer

vorsätzlichen Regelverletzung. Gute Fehlerkultur bestraft keinen ehrlichen Irrtum und

bestraft auch nicht, wenn darauf hingewiesen wird. Aber grobe Fahrlässigkeit und

vorsätzliche Regelverletzung, das sieht anders aus. Reason betont, eine reine No -Blame

-Kultur ist genauso schädlich wie eine Schuldkultur, weil No "No blame" verschluckt die

Verantwortlichkeiten. "Blame" erstickt aber das Lernen und ich brauche irgendwo diese

Balance zwischen "Das ist ein Fehler, für den wirst du bestraft." Das ist ein

Fehler, der hat negative Konsequenzen, weil du gezeigt hast, dass du denselben Mist

halt einfach mehrfach tust ohne zu lernen, dann musst du weg von dieser Stelle, wo

du Mist bauen kannst und Schaden verursachen kannst. Und auf der anderen Seite zu

sagen, naja, das ist jetzt ein Fehler, für den sollte dich niemand zur Rechenschaft

ziehen, weil du hast den nicht fahrlässig oder mit Absicht gehen. Die Basis dafür

ist eine saubere Kategorisierung von Fehler. Erstens menschliche Irrtum, zweitens

Nachlässigkeit, drehtens Rücksichtslosigkeit und viertens wissentlich und vorsätzliche

Regelverstöße. Und die Konsequenzen orientieren sich an die Kategorien, nicht an den

Emotionen, die die Menschen haben, wenn die Fehler gemacht werden. Ein Beispiel. Ein

Anesthesist verwechselt zwei Spritzen. Erste Frage, wie konnte das passieren? Seien die

am Pullen gleich aus, weil das Licht schlecht, war das Label verwirrend? Zweite

Frage? Hat die Person fahrlässig gehandelt oder war es ein menschlicher Irrtum? Just

Culture stellt sich ja an der Stelle? System fragen zuerst, dann individuelle

Bewertung. Wirkung und Missverständnisse. Was bringt denn jetzt diese Just Culture

konkret? Sie bringt mehr Meldungen. Wenn man wieder die Beispiele Luftfahrt und

Klinik, die Reportingquote steigt messbar. Zweitens wenige Warschungen. Die

Frühbahnzeichen werden sichtbar, bevor es eskaliert. Wenn ich das kulturell verankert

bekomme, dann bekomme ich sehr viel früher, sehr viel kleinere Fehler gemeldet, bevor

sie sich gegenseitig potenzieren oder bevor sie sich aufstaunen. Und drittens, bessere

Entscheidungen werden getroffen. Führungskräfte haben jetzt Werkzeuge und den Kontext

Entscheidungen zu treffen, um die großen Krisen zu vermeiden. Aber es gibt auch

Missverständnisse. Erstens, das Culture heißt nicht, keine Konsequenzen. Fehlverhalten

hat Folgen. Aber vorhersehbare, systematsch begründete Folgen, die versuchen, das System

besser zu machen und die sich nicht darin erschöpfen, Leute zu bestrafen. Das

Gegenteil ist ja, ein Fehler wird einem Menschen eingehängt, der Mensch wird bestraft,

aber das System verbessert sich nicht und das System versetzt sich selbst nicht in

die Lage, dass so ein Fehler nicht mehr passieren kann. Das zweite Missverständnis

ist Nettigkeit ist nicht Gerechtigkeit. Wenn nur nett sein will, trifft oft keine

klaren Entscheidungen und riskiert so neue Ungerechtigkeit. Und drittens, PDFs sind

keine Kultur. Nur weil irgendeine Abteilung eine Policy in einem PDF ins Internet

legt, heißt es noch lange nicht, dass daraus irgendwas passiert, sich irgend einen

Verhalten ändert, irgendeine Sicherheit erwächst oder dass das Vertrauen dadurch wächst.

Mit dem PDF fängt es an, damit endet es nicht. Das Kultur ist aber auch kein

Allheilmittel. Selbst wenn man das ausgerollt bekommt, glaubt ja nicht, dass da keine

Grauzonen mehr werden, natürlich sind da Grauzonen. Nicht jeder Vorfall passt sauber

in eine Kategorie. Und der Kerl, der sich das Ganze aus einer ethischen Perspektive

angeguckt hat, fragte noch irgendwann nochmal, wer zieht denn eigentlich die Linie und

nach welchen Normen? Wenn wir in Projekten damit arbeiten, kommt oft dieses

Gegenargument, dass jemand sagt, ja, aber wenn wir jetzt anfangen, da an der Linie

zu ziehen, dann werden wir doch auch mal irgendwann falsch liegen und so weiter,

aber ich vertraue halt darauf, dass ihr nicht dumm seid. Das schockt die Leute

manchmal. Aber wenn man darauf vertraut, dass wir als Menschen doch einen ganz guten

Kompass haben, 99 von 100 Leuten gucken auf irgendein Fehler oder irgendwas, was

passiert ist drauf und sagen, ja, wie wir können

perfektes System wäre, ist es. Zweitens, wir haben rechtliche Rahmen. Wir müssen

natürlich immer im Rahmen von Arbeitsrecht, von Berufsrecht, von Strafrecht und

Datenschutz gucken, was ist denn überhaupt möglich. Dann brauchen wir manchmal auch

einfach juristische Beratung und manchmal braucht man eine ethische Reflexion. Sowieso

entspannen das Thema, wie viel Ethik haben wir denn in Führungsrealitäten? Und

drittens, komplexe Systeme brauchen manchmal mehr als ein Modell. Auch wenn wir als

Menschen uns immer sehr darüber freuen, wenn wir ein Modell haben, mit dem wir alle

Sachen lösen könnten. Der Schweizer Käsemodell ist ein starkes Bild, aber es ist halt

keine Systemanalyse oder sowas mehr hat. Da gibt es dann andere Modelle, mit denen

ich reingehe und mache dann eine differenzierte Fehleranalyse. Wie könnte man denn

jetzt in Just Culture einführen? Erster Schritt, Definition und Mandat. Klar machen,

wir schützen ehrliche Fehler, wir ziehen aber die Linie bei groben Verstößen. Das

hier ist ein Beispiel fürs das eine, das hier ist ein Beispiel fürs andere. Das

Topmanagement Team muss das vertreten, muss es offen vertreten, also es gelten alle

Maßgaben, die immer bei solchen kulturstiftenden Maßnahmen gelten. Ich muss es

schriftlich machen, ich muss es öffentlich machen, ich muss es glaubwürdig machen, ich

muss es gut erklären und ich muss dahinter stehen und ich muss auch meine

Vorbildfunktion leben. Zweitens, ich brauche eine transparente Entscheidungslogik. Ein

Decision Chart, wo Fehlertyp draufsteht, wo der Kontext draufsteht, wo die Konsequenz

draufsteht. Das muss klar sein, das muss an der Wand hängen, das muss im Internet

sein und damit.

Mechanismen einbauen. Der Präsalien -Schutz muss dokumentiert werden. Ich muss

Hinweiswege schaffen und ich muss die Daten sauber absichern. Fünftens, wenn ich jetzt

diese Meldungen habe, dann brauche ich irgendeine Governance, um sie zu bearbeiten.

Also ein Review Board zum Beispiel, eine Interdisziplinär -Fachbereiche,

Personalabteilung, Rechtsabteilung, Mitarbeiter, die sich das regelmäßig angucken. Wie

gehen wir denn mit diesen Fehlern um? Ist das okay, wie wir mit denen umgehen? Was

haben wir in der Vergangenheit gemacht, was wollen wir verbessern? Also wir machen

einen Lernprozess aus dem Lernprozess oder ein Lernprozess über den Lernprozess. Wie

versteht das? Wir mögen Meter. Sechstens. Das Lern muss sichtbar gemacht werden. Wenn

wir aus den Fehlern etwas lernen, dann ist das etwas, was nicht unterm Radar

passiert oder hinter verschlossenen Türen, sondern wir machen das ganz öffentlich und

das ist vielleicht eine der wichtigsten Arten, wie wir das normalisieren können. Hier

hat jemand was gemeldet, Hans Dörf hingewiesen, dass wir hier im System Käse haben,

deswegen haben wir das jetzt anders gemacht und so sieht das aus. Wenn wir das

transparent machen, dann normalisieren wir diese JustCulture und diese Auseinandersetzung

mit Fehlern. Und dann brauche ich ein Audits und muss nachjustieren und muss sagen,

wurde das System analysiert, wurden die Mälde geschützt, gab es faire Konsequenzen,

haben wir all diese Regeln und all diese Maßkämpfe, die wir uns gegeben haben,

wirklich eingehalten und wenn nicht was endet. Kurzes Beispiel. Ein Pharma -Lager

verschickt eine falsche Schage. Mitarbeiter melden es. Es wird analysiert, das Label

-Design ist verwirrend, das Regal Regalleihout ist schlecht und wir haben einen hohen

Zeitdruck, deswegen machen wir die Fehler. Das System leitet eine Maßnahme ab und

sagt, wir müssen das System fixen, also Regalleihout verändern zum Beispiel, aber eben

auch über ein Coaching, die Leute schlauer machen oder eine Kompetenzentwicklungsrahmen

schafft. Zwei Monate später erneut bei einer Verwechslung, diesmal war es aber eine

bewusste Regelverletzung, da hat jemand sich nicht an die neuen Regeln gehalten. Die

Konsequenz ist an eine Sanktion gemäß und Sanktionschart. Fazit davon ist,

alle verstehen die Logik. Beim ersten Mal gemeldet, das System hat gelernt, wir haben

etwas verändert, aber beim zweiten Mal, wenn sich jemand weigert, die neuen Dinge zu

machen und darauf besteht, dass er die alten Fehler weitermacht, dann hat das eine

Konsequenz. Drei Sätze zum Mitnehmen zum Thema "Just Culture" von James Reason. Fehler

sind Systemsignale, wer sie früher kennt, kann Handeln bevor es knallt. Zweitens,

"Just Culture" balanciert Schutz und Konsequenz. Es gibt klare Linien, keine Phrasen

und keine Bauchentscheidung von mächtigen Menschen. Drittens, Führung zeigt sich im

Ernstfall, weil Gerichtigkeit heißt konsistentes Entscheidendfall für Fall. Meine Frage

an euch, wollt ihr davon Schritte umsetzen? Was könnt ihr tun? Wollt ihr mal

definieren, welche Fehler bei euch wie gehandhabt werden? Wollt ihr so ein decision

-chart malen mit dem Team aufmalen und sagen, das hier sind Fehler beim ersten Mal

auf die Art und Weise überhaupt gar kein Problem. Ganz im Gegenteil, Es gibt mehr

Ärger, wenn ihr sie nicht meldet, als wenn ihr sie meldet, aber das hier sind

Fehler, bei denen wissen wir, wie es besser geht und deswegen werden sie sanktioniert

ab jetzt. Oder wollt ihr mal ein Reporting anders aufsetzen? Bild einen davon, setzt

ihn um und dann messt die Wirkung. Das war eine Säule der Veränderungsstabilität,

James Reason und die Just Culture, erwachsene, differenzierte, konsequente Fehlerkultur,

die auf der einen Seite lernen ermöglicht, aber auf der anderen Seite eben nicht

unnötig, höflich und indirekt mit vermeidbaren Fehlern umgeht. Wir wünschen euch

entspannte Weihnachten, schöne Geschenke, tolle Gespräche und vor allen Dingen ein

bisschen Ruhe. Macht euch fein und bis zur nächsten Folge.