Si estás arrancando guardias en trauma, esta discusión de un caso real de herida por arma de fuego al abdomen te ayudará a aterrizar el ABCDE en decisiones de minutos

En este episodio de Hablemos de Trauma, reviso junto al Dr. Pablo Rodríguez Ortiz el manejo de una paciente con trauma penetrante abdominal por arma de fuego que llega hipotensa y con tres horas de retraso en el traslado. Caminamos el algoritmo ATLS desde la estabilizadora (vía aérea con video laringoscopia, acceso venoso difícil → subclavia/Cordis, transfusión masiva) hasta la laparotomía de control de daños: packing hepático “tipo sándwich” (paños dentro de guantes para no arrancar coágulos), resección de colon transverso, intento fallido de REBOA por acceso femoral y cierre temporal con Bolsa de Bogotá para prevenir síndrome compartimental abdominal.

Discutimos además el impacto de la golden hour en los desenlaces, cuándo retirar el packing para decidir la exploración formal, y diferencias prácticas entre trauma penetrante (bala/cuchillo) vs trauma contuso. Cerramos con perlas sobre cadena de custodia de balas y cómo comunicar límites de la medicina cuando la fisiología ya va “horas detrás”.

Puntos clave que te llevas

1. Control de daños bien hecho salva tiempo y vida: prioriza hemostasia + contaminación (packing hepático correcto, resección sin anastomosis, abdomen abierto con Bolsa de Bogotá) antes que reconstruir.
2. Algoritmo claro bajo presión: ABCDE, video laringoscopia como vía de elección en paciente difícil, acceso rápido (periféricas → subclavia/Cordis), protocolo de transfusión masiva y considerar REBOA si el acceso lo permite.
3. Tiempo es fisiología: el retraso prehospitalario erosiona la reserva; entiende cómo la golden hour cambia el pronóstico y ajusta expectativas del equipo y la familia.

Si este episodio te aportó, suscríbete y cuéntame tus dudas en el DM de IG: @fundaciontraumaPR. Comparte este caso con otra/o residente que esté rotando por trauma.

Ep. 6 Trauma abdominal por arma de fuego: ABCDE, control de daños y Bolsa de Bogotá ( discusión decaso real)

===

Y cuando tú saques el paño, los coagulos que todavía has podido controlar por por el paño que está pegando al hígado. Cuando tú lo sacas, te llevas los coagulos y empieza sangan de nuevo.

Dr. Pablo Rodríguez: Bueno. Bueno, eh, María y todos los Escuchas

Dra. Maria Elisa Barreras: Usted nos trae un caso hoy para hablar sobre un ejemplo de un paciente que llega la estabilizadora. Nos puede presentar un poquito de cómo sucedió? Cómo llegó ese paciente.

Dr. Pablo Rodríguez: está mira, está saturando 80% y tenemos un caso. Como el que dijimos inicialmente, un paciente que viene hipotenso que posiblemente la vía aérea. No sé problema. Y tendrías que empezar con a manejar la verdad? no tenía una herida que tú pudieras apreciar que estuviera perdiendo sangre, pero tiene un tiro en abdomen no es monograma.

Tú no haces sonograma para disparo. Son los sonogramas se hacen en el grado romo. Así que estamos asumiendo que parte del problema de la hipotensión, sangre de la barriga. Su problema, una persona sumamente obesa así es que se trató coger venas periférica que no las mejores. Empezamos con un cordix y un cordox para el que no tenga experiencia.

Uno coge un laringoscopio y abre, la levanta la le la lengua o vas a la lengua y ve las la escuelas vocales y entubas el paciente, pero con un equipo, verdad que que tú podrías fallar la vídeo laringoscopía ahora nos permite la habilidad de poder ver bajo visión directa las cuerdas vocales. Así que este paciente es lo que está establecido que debe ser.

La vía de elección para entubar pacientes Así que salimos de esto y concomitante con eso. Le habían cogido una vena periférica y le habían cogido a tu Flavia. Así que empezamos a darle sangre y ya le habían dado sangre en el lado inicial.

Le dimos dos unidades de sangre con plasma Y ya habíamos llamado sala operaciones anestesia y buscamos un REBOA . la paciente como se pudo tan hipotensa ya los pulsos femorales no se cogían. Y aunque se intentó coger la femora para poner REBOA no se pudo coger.

parqueamos.

Dra. Maria Elisa Barreras: Perdón que lo interrumpa antes de comenzar a manejar dentro de la cirugía. Los daños a los órganos. Usted tiene un sistema que usted usa una vez entramos en abdomen, entramos en fascia, estamos dentro de del peritoneo de del abdomen de la cavidad. Usted tiene un sistema de hacia donde miro.

Primero que voy a movilizar primero.

Dr. Pablo Rodríguez: Sí, yo lo yo. Lo primero que hago es una una. tremenda una pregunta porque a veces. Verdad? Eso? Eso puede ser crítico. Yo packeo el abdomen. Cuando los paqueo. Yo no hago nada más que no sea preguntar a anestesia como está el paciente si está inestable

Todo el intestino delgado y el grueso y las razones de quitar los paños es ver que está pasando. Se hay sangrado activo. Yo tengo que ir a buscar el foco se desangrado porque está sangrando activamente en los próximo minutos, va a sangrar un litro. Y si yo no hago nada, no voy a tener paciente de los próximos cinco minutos.

Dra. Maria Elisa Barreras: Okey. Pues entonces, en ese situación, usted abrió el abdomen paquearon, hablaron con anestesia y luego se dirigieron hacia el sangrado y daño activo que era en el hígado

y en el colón transverso.

Dr. Pablo Rodríguez: Exactamente. Cogimos el bólo, pusimos en 100 nos llevamos ella se hígado y parqueamos con tres paños hace tres paños. Osea, lo parqueamos con tres guantes. Yo no pongo los paños directamente porque aunque funcionaba muy bien, cuando tú saques en algún tiempo, la sangre se va secando.

Y entonces un sandwich, yo me voy al domo del hígado y contra el domo, tienes que poner en contraposición al domo los paños. Y usualmente pongo dos paños en la parte inferior y uno arriba. Estoy seguro que están apretando como si fuera un sandwich. El hígado y, y lo importante es que no puede sangrar. Yo dejo parqueado y no estoy una hora observando. Yo deje eso ahí. Y voy a la segunda parte, en este caso, fui al co y entonces cogí unas pinzas larga y y cogí el mesenterio y yo saqué todo el transverso y yo metí dos pinzas de un lado dos de otra con cuatro. La pina una al lado de la otra. Una, dos, tres, cuatro, corto por arriba, reseco.

Que son moléculas de inflamación que esas los chupa. Evita que cuadros inflamatorios siga avanzando, pero el paciente que ya se están muriendo en la cara de uno. Yo sa ajeo el problema dejo las cosas que voy paqueo con la bolsa plástico. Lo fijo a la para dominar y me voy y me voy pa, que retomarlo cuando la fisiología ha cambiado de nuevo, cuando es eseo? Si son 6 horas, he de vuelto paciente a las seis hasta las operaciones. He de vuelto paciente a las 48 horas. Y la mayoría del du está en los 24 horas, pero no es el veinti. No es que el 24 horas, una hora estándar que tenemos que aprender todo el mundo, porque es la hora que todo devuelve cuando la fisiología del damage control se revierta ya ese paciente puede ir a sala de operaciones de nuevo.

Así que esto para evitar el síndrome de compartimiento

Dra. Maria Elisa Barreras: Entonces cuénteme un poquito más sobre el progreso. Luego la paciente salió de esa operación. Damage control salió con el Bogotá bag y está en PACU. Cómo siguió eso? Cuántas horas pasaron? Cómo se se mantuvo estable?

No está pudiendo circular bien, su, su oxígeno y ese muerte de tejido. Pues le afectó bastante el outcome. Hay algo en ese proceso que usted diga, se pudo haber optimizado x o y, cosa, o usted encuentra que en el manejo de ese paciente en particular, se hizo todo, como se dice by the book, como se supone que se sale un paciente, eh?

Dra. Maria Elisa Barreras: Sí, sí. Y eso mismo, como usted menciona. La la paciente tenía una obesidad significativa que también seguramente tenía otras comorbilidades que le afectaban su circulación, Y su su proceso de esa nación de herida, etcétera. Que sus tejidos no necesariamente eran los más saludables.

Dr. Pablo Rodríguez: Fíjate. María dice persona que tu tienes razón., tenía de screening un azúcar en un me momento 495 de azúcar. O sea que que son cosas que siguen. Comprometiendo el cuadro, solo manejamos todo el tiempo. Lo que hizo la diferencia en estos pacientes es el retraso, porque lo que se debe hacer la primera hora, si tú lo estás haciendo, la tercera y cuarta hora, pues está tres horas atrás y todo lo que tú haces es retrospec verdad?

paciente.

Y esta persona tan acids así es que se vio lo que uno debería pensar que podía pasar en un paciente que el manejo fue retrasado.

Dra. Maria Elisa Barreras: Doctor. Le tengo una pregunta de de una curiosidad

Dr. Pablo Rodríguez: Claro.

Dra. Maria Elisa Barreras: qué se hacen con las bala?

Dr. Pablo Rodríguez: usualmente por un material inerte. Y primero como a tanta velocidad. Se esteriliza en el camino. Por la velocidad que lleva ver a veces. Entonces participa a través la ropa y la ropa no está estéril. Bueno, es un argumento, verdad? pero sospecha que están este por la velocidad que va a la bala, se ponen caliente el calor que genera, verdad?

Este por la por la velocidad, la fricción es causa medida que va avanzando en el aire y como ma gi dinero, tu usualmente no pasa nada. Hay gente que está toda la vida con una bala. Si están superfic, te molesta si es superficial, a ver, se la sacamos. Tiene que pasar mismo proceso. No se lo podemos dar al paciente más. Llévate para que te enseña a tu familiar. Tiene que pasar nuevo proceso, de forense y sacamos si le molesta,

Digo, no lo va a hacer. Si están inestables, el manejo es el mismo, verdad, das líquido, sangre, sala de operaciones y para ir a ver el daño del puñal cuando entró el año que hizo como revertirlo.

Dra. Maria Elisa Barreras: Si que en ese sentido, un un trauma penetrante, pues no son todos cookie cutter no es todo igual. Hay que evaluar paciente y ver clínicamente que es lo indicado versus que blunt trauma. Pues si está inestable, está inestable. Hay que llevarlo a sala si está estable. Pues estudia más

y ahí tenemos el algoritmo poco a poco creando creándole la imagen de cómo va el progreso del manejo.

Dr. Pablo Rodríguez: exactamente.