W tym odcinku przyglądamy się roli kar w procesie uczenia się oraz w dochodzeniach dotyczących wypadków, podważając pogląd, że kary sprzyjają odpowiedzialności lub bezpieczeństwu. Opierając się na badaniach Heraghty’ego, Dekkera i Rae, omawiamy, w jaki sposób kary często hamują szczerość, zaufanie i konstruktywne wyciąganie wniosków, tworząc kulturę strachu. Korzystając z przykładów z życia wziętych, takich jak tragiczny wypadek podczas nurkowania w suchym skafandrze oraz osiadanie na mieliźnie statku mieszkalnego, analizujemy systemowe problemy, które przyczyniają się do niepowodzeń, oraz wpływ, jaki na nasze reakcje mają takie uprzedzenia, jak ocena z perspektywy czasu i surowość. Zamiast skupiać się na obwinianiu, opowiadamy się za systemowymi, opartymi na nauce podejściami, które sprzyjają bezpieczeństwu psychicznemu, wspierają odpowiedzialność i promują naukę w celu zapobiegania przyszłym incydentom.

Oryginalny blog: https://www.thehumandiver.com/post/nie-wyciagniemy-wnioskow

Linki: Modyfikacja procesu wypadkowego i systemu sprawiedliwości: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S092575352100093X?via%3Dihub

Kara nie zmienia zachowań związanych z błędami: https://www.simplypsychology.org/operant-conditioning.html

Zarządzanie wypadkami przy użyciu mechanizmów sprawiedliwości retrybutywnej: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0925753520300746?via%3Dihub

Sprawa Linnea Mills: https://divernet.com/scuba-news/12m-lawsuit-follows-suit-squeeze-death/

Misja niemożliwa: Wykorzystanie dokumentów fikcyjnych do opanowania katastrofy: https://www.jstor.org/stable/3791858?seq=1

Prawdopodobieństwo dryfu: https://www.thehumandiver.com/blog/being-a-deviant-is-normal

Modyfikacja procesu wypadkowego i systemu sprawiedliwości: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S092575352100093X?via%3Dihub

Przewodnik CIEHF dotyczący wyciągania wniosków z niekorzystnych zdarzeń: https://ergonomics.org.uk/resource/learning-from-adverse-events.html

Wypadek statku Socorro Vortex: https://www.deeperblue.com/socorro-vortex-liveaboard-runs-aground/

Raport Duńskiej Komisji ds. Badania Wypadków Morskich: https://dmaib.com/reports/2021/beaumaiden-grounding-on-18-october-2021/

Błędy poznawcze ograniczające proces uczenia się: https://gue.com/blog/drift-is-normal-being-a-deviant-is-normal-heres-why/

Rozpoznawanie warunków sprzyjających błędom lub powodujących błędy: https://www.thehumandiver.com/blog/human-error-in-diving-is-it-really-that-simple

Przypadek „Safety Stop” w Stoney Cove: https://divernet.com/scuba-diving/diving-instructor-cleared-in-safety-stop-death-case/

Lista kontrolna Sidneya Dekkera dotycząca kultury sprawiedliwości naprawczej: https://drive.google.com/file/d/1Vkg0o4Fc8XWsAul-mkXNqD5lwokQ0ntP/view?usp=sharing

Tagi: angielski, Gareth Lock, analiza zdarzeń, dochodzenie w sprawie zdarzeń, zgłaszanie zdarzeń, kultura sprawiedliwości, przywództwo, bezpieczeństwo psychologiczne